（××××）调确字第××号

    申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

    申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）

    本院于 年月日受理了申请人关于确认调解协议的申请。本院依法指定审判人员审查此案，现已审查完毕。

    申请人 因 纠纷，于 年 月日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：

    （写明调解协议内容）。

    本院现依法确认上述协议有效。双方当事人应当按照调解协议的约定自觉履行义务。一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

    本决定书自即日起发生法律效力。

    审判员

    年 月 日

    （院印）

    本件与原本核对无异

    书记员

    ×××人民法院