（××××）调确字第××号

    （申请人）：

    你请求本院确认调解协议的申请已收到。经审查，你的申请符合条件，本院决定受理。现将有关事项通知如下：

    一、申请人应当积极配合本院对调解协议进行审查，应当按照要求提供相关材料，如实回答问题；

    二、在本院作出是否确认的决定前，申请人有权撤回司法确认申请；

    三、如果本院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。如果本院决定不予确认调解协议效力，当事人可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以就相关纠纷向有管辖权的人民法院提起诉讼；当事人之间有仲裁协议的，可以向仲裁机构申请仲裁。

    四、其他：

    年 月 日

    （院印）

    ×××人民法院